La investigación sobre la presunta negligencia médica que conmocionó a los asegurados del ente previsional, se dio a conocer hoy por parte de la Superintendencia de Salud. El informe habla que el error fue producto de una falla humana y no de una carencia estructural en el quirófano.
A su vez hay factores muy relevantes en el informe entre las observaciones. En el punto N° 2, sobre “presunta alteración material e inconsistencia en la lista de verificación de cirugía segura”, relata que se borraron evidencias del legajo médico de la paciente.
“Se constató una presunta alteración material manifiesta y una contradicción ideológica insubsanable (que no se puede subsanar) en el instrumento médico-legal. «El sitio quirúrgico se ha marcado»: Presenta un raspado físico y borroneado mecánico intencional sobre la casilla del «SÍ» para suprimir el registro primario, evidenciándose una marcación posterior sobre la casilla del «NO» con diferente tinta y presión de trazo”, menciona.
También hace referencia a la ruptura de la trazabilidad informática de insumos críticos en farmacia de quirófano, alteración material del relato quirúrgico en la historia clínica electrónica, manipulación sincronizada de parámetros comprobación médica (checkboxes) posteriores al cierre quirúrgico, entre otras cosas.
“Falla multifactorial”
Entre las conclusiones se menciona que, del análisis integral de los hallazgos identificados durante el proceso auditor, “hay características compatibles con una falla multifactorial de seguridad quirúrgica”, en la cual convergieron “debilidades documentales, operativas, organizacionales y de comunicación intraequipo dentro del circuito asistencial analizado”.
En la página 34 del informe se señala que sobre “recomendaciones en relación a observaciones técnico jurídicas”, solicita LA REMISIÓN de una copia íntegra del presente Informe de Auditoría con el respectivo apoyo documental al Ministerio Público, a fin de que dicha instancia adopte las medidas investigativas que correspondan, conforme a la normativa vigente dentro del ámbito de su competencia.
El documento habla que los responsables de la intervención fueron la Dra. María Paredes, como médico tratante; Dra. Dayanara Vallejos, residente; Juan Palacios y Nery Rodríguez, como médico ayudante, mientras que Antonio Galeano figura como instrumentador quirúrgico.
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